Travaglio e parto

Sintomi travaglio

Le contrazioni sono il sintomo principale del travaglio, quando ci si avvicina al termine della gravidanza, sopratutto durante le ore serali, la gestante può avvertire delle contrazioni e dei dolori paragonabili a quelli mestruali, una situazione che potrebbe ingannare molte donne e convincerle che è arrivato il momento di andare in ospedale. Solitamente queste contrazioni sono però poco dolorose, hanno una durata breve, un intervallo tra l'una l'altra che può variare (dai dieci e i venti minuti) e cessano nel giro di qualche ora (a volte dopo un bagno caldo). Queste contrazioni non sono però quelle del travaglio e si possono avvertire anche due o tre settimane prima del parto.

Anche le contrazioni che indicano l'inizio del travaglio, nella prima fase, hanno un intervallo tra l'una e l'altra di circa dieci - venti minuti, a differenza delle altre, con il passare del tempo, diventano però sempre più frequenti e dolorose. Se le contrazioni sono ogni 4-6 minuti, e durano tra i 20 e i 60 secondi, il momento del parto si sta avvicinando ed è il caso di avviarsi verso l'ospedale. Queste contrazioni presentano anche un'altra caratteristica, il dolore causato dal continuo e progressivo stiramento del collo dell'utero scompare tra una doglia e l'altra.

Ci sono poi altri segnali specifici che possono far capire che il travaglio è iniziato, o sta per iniziare, ad esempio la perdita del tappo mucoso, una sostanza gelatinosa, posta a chiusura del collo dell'utero, che in determinati casi può contenere delle tracce di sangue. Il tappo mucoso si forma all'inizio della gravidanza sul collo dell'utero e ha il compito di protegge dai germi il canale cervicale e il bambino. Il distacco del tappo mucoso non sempre però è un elemento indicativo, sebbene nella maggior parte dei casi questo avviene circa un giorno prima del parto, a volte non ci si accorge della perdita e altre volte avviene dopo che il travaglio è già avviato.

Anche la rottura delle acque non sempre si presentano allo stesso modo nella gestante. In molti casi la rottura del sacco amniotico, con successiva perdita di liquido, avviene durante il travaglio, ci sono però dei casi dove le acque si rompono prima. Ci possono poi essere delle situazioni dove la donna non si accorge della rottura in quanto è molto piccola e si perdono solo poche gocce difficilmente rilevabili.

A volte si arriva in prossimità del parto sia con il tappo mucoso che il sacco amniotico intatto, in questi casi, se la dilatazione è già di una certa entità, l'ostetrica può valutare se "rompere le acque" manualmente.

Fisiologia del travaglio / parto

La parte finale della gravidanza viene generalmente divisa in quattro fasi: fase latente, periodo dilatante, fase di transizione e periodo espulsivo.

Fase latente

Nella parte latente sono presenti delle contrazioni brevi ed irregolari che durano solitamente meno di 60 secondi, in seguito a queste contrazioni il collo uterino si appiana fino a scomparire. In questa fase la donna inizia a sentire i primi dolori di una certa entità tant'è che spesso nasce un sentimento contrastante tra il voler partorire subito e non voler partorire. La durata di questa fase è molto variabile, può andare da qualche ora a due-tre giorni.

Periodo dilatante (prima fase)

Le contrazioni iniziano ad essere più regolari, più intense e la durata supera i 60 secondi. Il collo uterino è ormai scomparso e la dilatazione può essere intorno ai 5/6 cm. Questo periodo ha una durata variabile, molto dipende anche dal controllo razionale della madre. Il travaglio potrebbe inoltre essere "interrotto" se ci sono delle distrazioni o elementi di stress.

Fase di transizione

Giunti a 5/7 cm di dilatazione si possono verificare diverse circostanze, ci potrebbero essere degli attacchi di pianto, si può vomitare, ci possono essere delle crisi di rabbia o altro. In alcuni casi vi è invece un rallentamento del travaglio e in questo periodo la donna riaccumula energie, a volte si riesce anche a dormire o a mangiare. Nel primo caso è molto importante il sostegno, per esempio del partner, per superare la fase, nel secondo caso invece il travaglio riprende spontaneamente (da mezz'ora a due ore dopo) quando la donna si sente pronta.

Periodo dilatante (seconda fase)

Nella seconda parte dei periodo dilatante si passa dai 6/7 cm ai 10 cm, in questa fase si è sempre vigili sia durante la contrazione che durante la pausa. Alcune donne vengono messe a dura prova in questo frangente e spesso sperimentano i propri limiti, quando ci si sta quasi per arrendere si scoprono però nuove energie (grazie anche agli ormoni) che portano verso il traguardo ultimo. Giunti in questa fase, che può durare al massimo poche ore, il travaglio non può più essere interrotto.

Periodo espulsivo

La fase espulsiva inizia quando la dilatazione non è ancora completa, in questo frangente ci sono dei premiti spontanei (delle contrazione violenta dei muscoli dell'utero). Si spinge in fase espiratoria, in sintonia con l'utero, in modo da prevenire l'eccessiva compressione della testa del bambino. Il periodo espulsivo può essere molto variabile, nella maggior parte dei casi è breve ma potrebbe durare anche alcune ore. La spinta spontanea dura mediamente 4-6 secondi e nella fase iniziale i premiti vengono percepiti solo all'apice della contrazione, successivamente (quando il bambino scende più in basso) i premiti si avvertono durante tutta la contrazione che inizia con la spinta e non più con il dolore. Dopo diverse "spinte" la testa del bambino inizia ad affiorare e finalmente nasce in seguito ad una serie di contrazioni irresistibili che non lasciano spazio ad alcun movimento volontario, un fenomeno noto come "riflesso di eiezione del feto".

Dolore del parto

Il dolore del parto, e quello delle contrazioni nel travaglio, rappresenta una delle più grandi paure della gravidanza; esso, molto spesso, può essere determinante nel comportamento della donna di fronte alla nascita. Da una parte la paura nasce da una componente attuale, frutto della percezione fisica del dolore che si può generare in una determinata zona del nostro corpo, dall'altra vi è però una componente futura data dalla paura per il dolore che si proverà, una aspetto che innesca un sentimento di ansia e angoscia.

E' importante porsi davanti alla paura del dolore con serenità, evitando drammi o eccessive angosce, sentire le esperienze delle altre donne può essere utile ma senza creare false aspettative, a volte può però generare maggiori preoccupazioni. Durante il travaglio e il parto c'è un certo dolore, questo è però ben sopportato e accettato senza grandi problemi dalla maggior parte delle gestanti.

Il tipo di dolore che si sente durante il parto dipende da diversi fattori, alcuni psicologici e altri fisici, questo spiega perché ogni donna sperimenta un dolore diverso. L'intensità può dipendere anche dall'ansia e dallo "spavento" causato dalla circostanza, sicuramente cercare di restare serene e tranquille (ovviamente nei limiti di quanto la situazione consente) può essere di aiuto. Una vescica o un intestino pieno possono contribuire a provare un maggior dolore, lo stesso vale se si assume una posizione scomoda che può provocare una pressione irregolare sui tessuti. Dal punto di vista psicologico il dolore può essere aumentato anche se non si è a proprio agio con l'ostetrica, il medico e se nella sala ci sono troppe persone.

Durante il travaglio, e fino a tutta la fase dell'espulsione, l'organismo cercherà comunque di controllare il dolore mediante la produzione di endorfine. E' importante sapere che le endorfine vengono inibite dalla produzione di adrenalina, che avviene quando si ha paura o non ci si sente a proprio agio, alla luce di questo è importante quindi prevenire la produzione di adrenalina al fine di migliorare i livelli delle endorfine.

Anestesia epidurale

L'anestesia epidurale, nota anche come analgesia epidurale o peridurale, è una tecnica anestesiologica utilizzata nella gestante durante il travaglio. Questa tecnica consente di tenere sotto controllo il dolore delle contrazioni uterine e, al tempo stesso, non interferisce con il fisiologico proseguimento del travaglio e del parto. Anche dopo l'anestesia, la donna continua a percepire le contrazioni, è libera di alzarsi, camminare e spingere al momento opportuno.

Per poter ricorre all'anestesia epidurale bisogna fare un percorso specifico, prima di arrivare al giorno del parto ci sarà un incontro con l'anestesista (visita anestesiologica) e alcuni esami prescritti dallo specialista. Salvo determinati casi, la peridurale può essere eseguita su tutte le donne. Alcune delle situazioni dove non si può effettuare sono: donne affette da patologie che influiscono sulla coagulazione del sangue o terapie con farmaci anticoagulanti, tatuaggi o infezioni cutanee nell'area della puntura, ipertensione endocrina, alcune malattie del sistema nervoso periferico (come la sclerosi multipla in fase attiva), allergia agli anestetici locali, gravi malformazioni della colonna vertebrale, ecc.. Un'altra circostanza dove si sconsiglia l'anestesia epidurale è quando si sceglie di partorire in acqua, questo perché tale situazione aumenta il rischio di inquinamento del catetere e di infezione nella sede della puntura.

L'anestesista avvia la procedure per l'analgesia epidurale quando il travaglio è già in corso e i dolori iniziano ad essere di una certa entità. Prima di procedere con la puntura per la peridurale, che si effettua con un ago sottile da insulina, si pratica un'anestesia locale della pelle. Tutta la procedura dura qualche minuto e sebbene può risultare un po' "fastidioso" non è doloroso.

Se da una parte questa procedura consente di provare meno dolore, in merito alle contrazioni ma non alla fase espulsiva, nonostante i grandi passi in avanti (sopratutto con l'impiego di nuovi farmaci) ancora oggi ci può essere un considerevole allungamento del periodo del travaglio. Stando ai dati di uno studio condotto su oltre 40 mila donne, l'anestesia epidurale può allungare il tempo del travaglio anche di 3 ore (Second stage of labor and epidural use: a larger effect than previously suggested - Doi: 10.1097/AOG.0000000000000134).

Epidurale: rischi ed effetti collaterali

La peridurale è una tecnica ormai sperimentata da anni, pur essendo sicura non è priva di possibili rischi ed effetti collaterali. Per il bambino non ci sono particolari problemi in quanto le dosi utilizzate sono così basse che la quantità che passa attraverso la placenta e nel latte è trascurabile, i possibili problemi riguardano quindi esclusivamente la mamma.

Cefalee: nella fase dell'inserimento dell'ago esso può inavvertitamente oltrepassare lo spazio epidurale, questa eventualità può provocare mal di testa nei gironi successivi. Sebbene l'incidenza è abbastanza bassa, inferiore a un caso su mille (anche se alcune indagini parlano di un 0,5 per cento), la cefalea scatenata da questo evento è particolarmente fastidiosa in quanto aumenta di intensità quando ci si alza, quando ci si siede per allattare e il dolore non è attenuabile con i normali analgesici. L'unico rimedio è una nuova puntura epidurale.

Mal di schiena (lombalgia / lombosciatalgia): molte donne lamentano un mal di schiena prolungato dopo il parto. Dolori di questo tipo sono molto frequenti in gravidanza e nel puerperio indipendentemente dalla anestesia epidurale. Bisogna precisare inoltre che la lombalgia è presente in almeno il 50 per cento delle pazienti già durante la gravidanza, l'incidenza di mal di schiena di nuova comparsa sarebbe tra il 20 ed il 40 per cento, soprattutto tra le pluripare, con una persistenza della sintomatologia ad un anno in circa il 15-20 per cento dei casi. Attualmente non ci sono dati sufficienti per dire se l'analgesia epidurale può aumentare o ridurre l'incidenza di lombalgia dopo il parto.

Diminuzione della sensibilità per sovradosaggio: anche se l'anestetico viene somministrato a piccole dosi ripetute nel tempo, in base alla percezione del dolore della donna, può capitare che vi sia una sovra somministrazione. Se si verifica questa circostanza, transitoria e senza nessun pericolo per la prosecuzione del travaglio, si possono avvertire le gambe calde e pesanti, inoltre non vengono più percepite le contrazioni. Dopo circa 45 minuti tutto ritorna nella normalità.

Complicanze neurologiche: la possibilità di complicanze neurologiche di una certa entità in seguito ad anestesia epidurale è praticamente inesistente. Bisogna però evidenziare che il parto è associato di per se ad un certo rischio intrinseco di complicazioni neurologiche di gravità variabile, indipendente da qualsiasi trattamento anestesiologico. La letteratura scientifica internazionale parla a volte di 1 caso su 200.000.

Parto

Molte donne, non solo quelle in gravidanza, si chiedono se sia meglio il parto cesareo o quello naturale. Alcune ritengono il parto vaginale molto doloroso e poco sicuro, per questo motivo spesso tendono ad escluderlo a priori. Il ricorso ad un cesareo dovrebbe però avvenire solo se dietro ci sono delle ragioni mediche, questo tipo di intervento non è infatti privo di rischi come si potrebbe pensare erroneamente. Vediamo ora di approfondire i pro e i contro delle varie tipologie di parto:

Parto naturale

Per la descrizione delle varie fasi vi rimandiamo alla fisiologia del parto, in questo frangente esaminiamo altri aspetti del parto fisiologico (o naturale). Nel parto naturale la gestante non riceve alcun farmaco o anestetico, esso può essere attivo (viene lasciata totale liberà di movimento alla donna, essa sceglierà la posizione del parto nel rispetto dei suoi tempi e delle sue esigenze) o tradizionale (nel caso in cui ci sono delle situazioni più complesse che lo staff medico deve gestire).

Quando la gravidanza è fisiologica, e non ci sono quindi problemi ne per la mamma ne per il bambino, questo metodo è sicuramente quello da preferire in quanto è anche il meno rischioso. Dopo un parto naturale la donna ha una ripresa molto più veloce (anche nei casi in cui c'è la necessità di qualche punto), è indipendente fin da subito e può badare al bambino senza problemi.

Parto indotto

Quando si arriva al limite massimo della gestazione, 41 settimane più sei giorni, e il travaglio non inizia, si procede con l'induzione del parto. Il parto viene provocato mediante l'utilizzo di farmaci, questa procedura è necessaria nelle situazioni di sofferenza fetale o di rischio per il bambino. Si parla di parto indotto anche in caso di amnioressi, la rottura programmata e controllata delle membrane amniotiche.

Parto in acqua

Negli ultimi anni sta prendendo sempre più piede il parto in acqua, un modo per rendere meno traumatico il momento della nascita cercando di imitare l'ambiente fisiologico dove il bambino ha vissuto le sue prime settimane. Per poter scegliere questo tipo di parto il requisito essenziale è che il travaglio sia assolutamente fisiologico (senza nessuna complicanza).

Le donne che hanno avuto dei problemi durante la gravidanza, o con un travaglio potenzialmente complicato, non possono partorire in acqua perché c'è la necessità di monitorare continuamente il battito cardiaco fetale durante tutto il periodo. Non possono inoltre sceglierlo quelle gestanti il cui bambino ha dimensioni maggiori del normale o quelle che hanno già subito un intervento chirurgico o un taglio cesareo.

Questo tipo di parto offre dei vantaggi sia per il bambino che per la madre: il piccolo viene alla luce in un ambiente simile a quello dove è cresciuto fino ad ora (c'è quindi un impatto meno traumatico col nuovo ambiente esterno); per quanto riguarda invece la madre, l'acqua tiepida può aiutare il rilassamento tra una contrazione e l'altra.

Il parto in acqua presenta però anche alcune controindicazioni: se ad esempio si deve eseguire un'episiotomia la donna deve uscire dall'acqua e si deve continuare il travaglio fuori. La gestante dovrà uscire dall'acqua anche nel caso sia necessario un secondamento manuale, se però tutto procede in maniera spontanea e naturale non ci sono problemi (la placenta esce da sola e il cordone ombelicale viene estratto gradualmente).

Può infine capitare che durante le contrazioni vengano espulse feci e urina, inquinando di conseguenza l'acqua; se i tempi sono giusti il collo dell'utero si richiude subito dopo il secondamento e non vi saranno problemi ne per la madre ne per il bambino, se i tempi però si allungano c'è il rischio che l'acqua sporca entri nell'utero provocando delle endometriti (un processo infiammatorio che coinvolge l'endometrio).

Parto cesareo

Le modalità di parto possono influenzare la trasmissione di alcune malattie contratte in gravidanza, per alcune di esse è stato dimostrato scientificamente che il cesareo riduce considerevolmente la trasmissione da madre a bambino, di conseguenza si evita il parto naturale.

Non bisogna dimenticarsi che il taglio cesareo è un intervento chirurgico, grazie ad esso si estrae manualmente il bambino dall'addome materno dopo un incisione dei tessuti. La degenza in ospedale dopo questo intervento è solitamente di 5 giorni, quindi leggermente più lunga rispetto ad un parto naturale. Nelle giornate successive al cesareo ci sono delle difficoltà di deambulazione, l'accudimento del bambino può quindi essere più impegnativo.

In alcuni casi il taglio cesareo può essere programmato , di solito viene effettuato nel corso della 39° settimana, se il bambino è in posizione podalica, se c'è una gravidanza gemellare o sono state contratte particolari infezioni durante la gravidanza. Ci sono però delle circostanze che necessitano un "taglio cesareo d'urgenza", per esempio in caso di sofferenza fetale acuta durante il travaglio o, fuori travaglio, in caso di una gestosi che non risponde alla terapia.